労働基準法違反事件申告書

申告者　　　○○

違反者　　　（株）□□　　　
　　　　　　　　代表取締役　△△

　○○は、（以下申告者という）は、株式会社　□□代表取締役　△△
（以下違反者という）に対して労働基準法第３９条に反する事実があるので労働基準法第１０４条に基づき申告する。

平成○○年○月○○日

　　○○労働基準監督署　御中

一，違反者の概要

　　違反者は、右肩書地において○○業務を行う事業所（社員数○○人）の代表者である。

二，申告人の職務

1. 申告人は、右事業所に○○職として平成○○年○月○日採用され、現在○○○の職にあり、主に○○の職務を行っている。
2. 申立人の賃金は、月額金○○万円である（平成○年○日から平成○年○月に至まで同社給与規定　○等級）

三，労働基準法違反の事実

1. 申立人は、平成○○年○月○○日右肩書地において、△△に対し平成○○年○月○日に年次有給休暇を請求したが、△△は「休暇は、認められない」と言って年次有給休暇の請求について、その時季を変更することなく休暇請求を拒否した。
2. 年次有給休暇については、労働者の休暇請求する時季に付与しなければならず、その事業の正常遂行を妨げる場合にのみ時季変更が認められるが、本件については、同権を行使せず単に休暇拒否をしたものである。

四，是正措置の申立

　　違反者のこれらの行為は、労働基準法第３９条に違反する。よって速やかに調査の上、同種案件再発防止のためにも厳重なる措置をとられたい。

五,　立証方法

　　休暇請求書写
　　タイムカード（または出勤簿）写
　　□□従業員××の陳述書（印鑑証明書付）

　以上

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