基署に労基法違反の申告をする場合の文例


労働基準法違反事件申告書

申告者   ○○

違反者   (株)□□   
        代表取締役 △△

 ○○は、(以下申告者という)は、株式会社 □□代表取締役 △△
(以下違反者という)に対して労働基準法第39条に反する事実があるので労働基準法第104条に基づき申告する。

平成○○年○月○○日

  ○○労働基準監督署 御中

一,違反者の概要

  違反者は、右肩書地において○○業務を行う事業所(社員数○○人)の代表者である。

二,申告人の職務

  1. 申告人は、右事業所に○○職として平成○○年○月○日採用され、現在○○○の職にあり、主に○○の職務を行っている。
  2. 申立人の賃金は、月額金○○万円である(平成○年○日から平成○年○月に至まで同社給与規定 ○等級)


三,労働基準法違反の事実

  1. 申立人は、平成○○年○月○○日右肩書地において、△△に対し平成○○年○月○日に年次有給休暇を請求したが、△△は「休暇は、認められない」と言って年次有給休暇の請求について、その時季を変更することなく休暇請求を拒否した。
  2. 年次有給休暇については、労働者の休暇請求する時季に付与しなければならず、その事業の正常遂行を妨げる場合にのみ時季変更が認められるが、本件については、同権を行使せず単に休暇拒否をしたものである。

四,是正措置の申立

  違反者のこれらの行為は、労働基準法第39条に違反する。よって速やかに調査の上、同種案件再発防止のためにも厳重なる措置をとられたい。


五, 立証方法

  休暇請求書写
  タイムカード(または出勤簿)写
  □□従業員××の陳述書(印鑑証明書付)

 以上


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