| 未払いの時間外・休日出勤手当の支払いを求める文書 |
割増賃金請求書
私は、平成○○年○月○日から同年○月○日まで、別紙１一覧表（注��）のとおり時間外労働を合計○○時間○○分、休日労働を○○時間○○分行いました。（注��）しかし貴社は、右時間外労働及び休日労働について割増賃金合計金○○万○○円（別紙２未払賃金計算書のとおり（注��））支払われておりません。そこで私は、貴社に対して、右割増賃金合計金○○万○○円及びこれに対する○月○日から支払済に至るまで年六分の遅延損害金（注��）を、本書到着後直ちに支払われるようここに請求します。
平成○○年○月○日
通告人 ○○市○○町○○丁目○○番○号
○○ ○○
被通告人 ○○市○○町○○丁目○○番○号
株式会社 ○○○
代表取締役 ○○ ○○ 殿
別紙１
休日・時間外労働一覧表
平成○年○月
| 日付 | 時間外・休日労働の内容 | 時間外・休日労働の時間 |
| ○日 | ○○○○業務の繁忙 | ○時○分〜○時○分の○時間○分間 |
| ○日 | ○○○○業務の繁忙 | ○時○分〜○時○分の○時間○分間 |
| ○日 | 無代替要員による休日労働 | ○時○分〜○時○分の○時間○分間 |
| ○日 | 休日労働の時間外労働 | ○時○分〜○時○分の○時間○分間 |
別紙２
未払賃金計算書
１時間あたりの給与 100/100 ○，○○○円 （ｱ）
125/100 ○，○○○円 （ｲ）
135/100 ○，○○○円 （ｳ）
時間単価計算式 基準賃金＋○○手当÷所定労働時間 （給与規定○○条○項）
| 日付 | 時間外労働時間（ｴ） | 時間外手当金額（ｴ）×（ｲ） |
| ○日 | ○時間○分間 | ○，○○○円 |
| ○日 | ○時間○分間 | ○，○○○円 |
| ○日 | ○時間○分間 | ○，○○○円 |
| ○日 | ○時間○分間 | ○，○○○円 |
| 日付 | 休日労働時間（ｵ） | 時間外手当金額（ｴ）×（ｳ） |
| ○日 | ○時間○分間 | ○，○○○円 |
| ○日 | ○時間○分間 | ○，○○○円 |
注
�� 各自の時間外労働・休日労働については一覧表にして提示した方がわかりやすく簡明です。タイムカード・出勤簿などがあればそれにより、なければ客観的に立証できるものに基づいて時間外労働時間を算出します。
�� 就業規則や労働協約により法内残業や法定外休日（祝祭日等）の労働について割増賃金を支払う旨の規定があるとき、それらの割増賃金が支払われていない場合は、その定めにより割増賃金の請求をする。
�� 割増賃金額についても、計算書を作成して提示することが適切です。計算方法については、労基法３７条・労規則１９・２０を参照のこと。
�� 遅延損害金については、使用者が営利企業などの商法上の「商人」であれば、商事法定利率の年６％の割合による遅延損害金を請求できる。
�ァ〇�間外労働や休日労働についての割増賃金を裁判手続で請求する場合、付加金の請求をもすべきでしょう。
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